표재성 혈전성 정맥염(thrombophlebitis)은 보통 쉽게 진단이 가능하고 정맥 카테터나 부식물 침투 등으로 인한 의원성(iatrogenic)인 경우가 있다. 심부정맥혈정증(deep vein thrombosis, DVT)은 심부정맥에 혈전이 생긴 것이다. 큰 수술을 받거나 급성심근경색증이 있는 40대 이상인 대상자의 1/3에서 DVT가 발견되고, 암환자나 응고장애 가족력이 있는 경우 위험이 더 증가한다. 이 블로그에서 우리는 혈전성 정맥염의 원인과 위험요인을 파악하고 예방과 임상증상에 대해 알아보고자 한다.
혈전성 정맥염의 원인과 위험요인
정맥혈전의 형성과 관련된 많은 위험요인이 있다. 혈전증 형성에 대한 Virchow의 3대 원인은 (1) 정맥정체 (2) 혈액응고력 증가 (3) 정맥벽손상이다. 이 중 적어도 2가지에 해당되면 혈전이 생성될 수 있다.
정맥정체는 보통 부동이나 장딴지근육의 펌프부전으로 인해 생긴다. 다른 위험요인은 40세 이상, 수술, 부동, 오랜 시간 여행, 뇌졸중, 비만, 임신, 마비, 심부전, 심근경색, 심근증 등의 심장병이 있다.
응고력 증가현상은 흔히 신생물(특히 위장이나 난소암)과 동반된다. 탈수와 혈액질환도 혈소판수치를 증가시키거나 섬유소 용해를 감소시키고, 응고인자를 증가시키거나 혈액 점도를 높일 수 있다. 경구피임약과 혈액학적 장애도 혈액응고를 촉진할 수 있다.
정맥벽에 외상을 초래하는 상태로는 정맥주사, 골절이나 탈골, 심한 타격, 경화제에 의한 화학적 화상, 방사선 조영제, 일부 항생제, 폐쇄성 혈전맥관을 들 수 있다. 이러한 원인으로 인해 손상된 정맥벽에 혈소판이 모이게 되고 혈액파편이 축적되게 된다. 혈소판은 정상적인 혈관내막에는 부착되지 않는다. 이러한 손상과 함께 혈류가 느려지고 과잉응고상태가 되면 혈전이 생기게 된다.
예방
심부정맥혈전증의 빈도와 폐혈전증의 위험 때문에 예방은 반드시 필요하다. 예방은 정맥정체 촉진, 과잉응고력 치료, 정맥벽 손상감소의 세 가지 위험요인을 전환시키는 것에 초점이 맞추어져 있다.
정맥정체는 다리 근육을 수축시키는 활동을 통해 개선할 수 있다. 다리운동 중 수동적, 능동적 근육수축을 통해 정맥귀환을 촉진할 수 있다. 수동적 다리근육수축은 간헐적 순차적 공기압력장치(intermittent sequential compression devices, SCD)를 지속적으로 사용해서 할 수 있다. 이런 장치는 수술 시에 사용되기도 하고 대상자가 움직일 때까지 계속적으로 사용된다. SCD는 임상적으로 DVT 발병률을 효과적으로 감소시켰으며, 항응고치료에 효과가 없는 대상자에게 좋다. 이 장치는 이미 DVT가 있는 대상자에게는 사용해서는 안 된다. 정맥 귀환을 향상하는 방법으로는 침상에서 다리를 올리는 방법도 있고, 압박스타킹을 신거나 발에 모터장치를 이용하거나 수동적 ROM운동을 시키는 것이 있다. 수술 후에 심호흡을 권장하는 것도 흉곽 내 음압을 형성하여 다리에 정체된 혈액을 흉곽으로 끌어올릴 수 있다.
예방적 약물은 와파린, 항혈소판제제, 헤파린 등 혈액의 과잉응고를 방지하는 약이 사용된다. 응고를 줄이는 다른 방법으로는 혈액이 정맥의 한곳에 머무르지 않도록 하는 방법이다.
임상증상
표재성 혈전성 정맥염의 증상은 침범된 정맥부위를 따라 발적, 종기, 열감, 압통이 나타난다. 열을 가하면 불편감이 완화된다. 활동을 격려하고 탄력스타킹을 신도록 한다.
DVT의 임상증상은 확실하지 않아서 약 50%가 무증상이다. 가장 흔한 증상은 이환된 쪽의 원위부에서 부종이 나타나는 것이고, 다른 증상으로는 통증, 발적, 다리의 열감, 정맥팽창, 미열이 있다. 불행히도 초기 임상증상이 폐색전증이다. 양쪽 다리에 혈전이 있음에도 불구하고 증상이 편측에만 나타날 수 있다. 그러나 이러한 현상은 종양환자에게 더 흔히 나타난다.
신체검진상 Homan's sign(발을 강하게 족배굴곡시켰을 때 종아리 윗부분이 당기고 아픈 것)이 나타난다. 그렇지만 이것도 심부정맥혈전증 환자의 1/3에서만 나타나기 때문에 신뢰할 수가 없다. Homan's sign이 양성으로 나타난 대상자의 50% 이상이 정맥혈전증이 있다.
정맥의 이중스캔(duplex scanning)은 혈전이 있는 정맥을 눈으로 확인할 수 있기 때문에 DVT를 찾기 위해 일차적으로 시행되는 검사이다. 정맥조영술은 예전에는 진단을 확진하는 검사로 사용되었으나 조영제로 인한 부작용 때문에 거의 사용되지 않는다.
심부정맥혈전증을 진단하기 위해서는 D-dimer test가 더 많이 사용된다. D-dimer는 섬유소 분해산물로 혈전증을 유발하는 섬유소용해의 지표이다. DVT일 때 상승하게 된다. 증상이 없는 DVT환자를 진단하는 데 유용한 것은 D-dimer, 위험사정점수, duplex 초음파 영상 등이다. 정맥계의 혈량측정검사는 거의 사용되지 않으나, 대상자의 기록지에서 이러한 검사들을 발견할 수 있다.
결론적으로, 표재성 혈전증이든 심부 정맥 혈전증(DVT)이든 혈전정맥염은 진단과 관리에 심각한 위험과 어려움을 안겨줄 수 있다. 정맥 정체, 혈액 응고 증가, 정맥벽 손상 등 근본 원인과 위험 요인을 이해하는 것이 예방과 치료 모두에 중요하다.